Sua Excelência
O Ministro da Saúde
Av. João Crisóstomo, 9, 5.º
1049-062 LISBOA
– por protocolo –
Lisboa, 9 de fevereiro de 2017
Assunto: Acesso às prestações do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Isenção de taxas moderadoras
Recomendação n.º 1/B/2017
(Alínea b), n.º 1, do artigo 20.º da Lei n.º 9/91, de 9 de abril, na redação da Lei n.º 17/2013, de 18 de fevereiro)
Nos termos e para os efeitos do disposto na alínea b), do n.º 1, do artigo 20.º da Lei n.º 9/91, de 9 de abril, na redação da Lei n.º 17/2013, de 18 de fevereiro, recomendo a Vossa Excelência que, com relação ao regime de acesso às prestações do SNS, seja:
a) Alterada a regra de capitação prevista na Portaria n.º 311-D/2011, de 27 de dezembro, no sentido de passar a prever que outros membros integrantes do agregado familiar, para além dos sujeitos passivos a quem incumbe a sua direção, sejam tomados em consideração no cálculo da situação de insuficiência económica, ainda que com ponderações valorativas diferenciadas em função da idade, do grau de parentesco ou de outros fatores adequados;
b) Estabelecido um mecanismo de salvaguarda, que permita, com base em critérios e meios de prova adequados, a verificação da ocorrência de situações de carência económica que exijam de modo célere a modificação do estatuto do ou dos utentes em causa, assegurando, assim, que o acesso ao SNS não seja colocado em crise, por um período atualmente sempre significativo;[1]
c) Modificada a solução constante da alínea d), do n.º 2, do artigo 3.º da Portaria n.º 311-D/2011, de 27 de dezembro, atendendo-se, em sede de rendimento prediais, ao maior dos valores entre o que é atualmente declarado e o que resulta do coeficiente hoje fixado, sem prejuízo de se estabelecer uma cláusula de exclusão de quem possua património, móvel ou imóvel, superior a certo limite;
d) Alterado o modo de determinação dos rendimentos prediais, delineado na alínea d), do n.º 2, do artigo 3.º da Portaria n.º 311-D/2011, de 27 de dezembro, unificando-se a data relevante para consideração da propriedade de imóvel e da sua qualificação como casa de morada de família;
e) Excluídas da determinação dos rendimentos relevantes, enumerados no artigo 3.º da Portaria n.º 311-D/2011, de 27 de dezembro, as prestações pecuniárias que, embora recebidas no ano em análise, se refiram a débitos vencidos em anos anteriores;
f) Equacionado um mecanismo que permita desonerar os utentes legalmente dispensados de entregar declaração de Imposto sobre o Rendimento das Pessoas Singulares (IRS) do cumprimento dessa formalidade como condição sine qua non para o acesso ao benefício da isenção de taxas moderadoras.
Dirijo-me a Vossa Excelência com o propósito de retomar o assunto em título, abordado por este órgão do Estado, em uma primeira instância, na Recomendação n.º 11/B/2012[2], que tem sido objeto de contínuo diálogo com os titulares da pasta da Saúde, e, mais recentemente, com Vossa Excelência, na sequência das evoluções entretanto verificadas na realidade e no regime jurídico em causa.
Aquela tomada de posição corporizava a preocupação deste órgão do Estado relativamente a alguns aspetos do novo regime de acesso às prestações do SNS, introduzido na ordem jurídica em 2012, pelo Decreto-Lei n.º 113/2011, de 29 de novembro, imediatamente complementados pela Portaria n.º 306‑A/2011, de 20 de dezembro, e pela Portaria n.º 311-D/2011, de 27 de dezembro, atinentes ao quadro regulador da figura da taxa moderadora e, em particular, das condições de acesso ao benefício da isenção de taxas moderadoras por insuficiência económica.
Em acolhimento das preocupações manifestadas ao longo do tempo pelo Provedor de Justiça, foram sendo concretizadas sucessivas alterações, em aperfeiçoamento gradual do regime jurídico em causa. Refiro-me, exemplificativamente, por um lado, ao alargamento do benefício da isenção de taxas moderadoras às crianças e jovens institucionalizados, aos requerentes de asilo e refugiados[3] e aos menores de idade[4], e, por um lado, à exclusão das prestações sociais consignadas a certos encargos familiares do âmbito dos rendimentos relevantes para apuramento da condição de recursos para acesso à isenção.[5]
A análise continuada do mesmo regime jurídico, igualmente à luz das muitas situações concretas que, ao longo destes, anos têm sido apresentadas ao Provedor de Justiça, leva, porém, a reconhecer que a realização plena do direito fundamental dos cidadãos à proteção da saúde ainda reclama ajustes, sem que dos mesmos resulte, sublinhe-se, qualquer intromissão na esfera da decisão política sobre a afetação de recursos.
Não contestando a liberdade de conformação que decorre para os órgãos de soberania constitucionalmente legitimados na concretização dos direitos sociais,[6] a presente recomendação, assim como a anterior, incide nos limites em que tal liberdade de conformação soçobra perante descaracterizações do núcleo essencial do direito em causa ou perante contenda manifesta com os princípios estruturantes do Estado de Direito, como sejam os princípios da igualdade, da proporcionalidade e da proteção da confiança, entre outros.
Cumpre, em esta sequência, aludir a três aspetos contidos na referida Recomendação n.º 11/B/2012, os quais ainda não mereceram o tratamento devido na ordem jurídica, aditando-lhes, em função da observação realizada nos anos que se lhe seguiram, três outras questões, concatenadas em maior ou menor grau com aquelas.
Principio por me referir às questões primeiramente enunciadas:
a) A regra de capitação de rendimento, que desconsidera a dimensão real de cada agregado familiar;
b) A atualidade da situação económica relevante para a concessão de isenção, em especial face a eventos significativos que abruptamente reduzam o rendimento do agregado familiar;
c) A relevância dos rendimentos prediais, no que respeita à cumulação de rendas com certa percentagem do valor tributário dos imóveis, por contraste com outras formas de riqueza.
Em um segundo momento, considero imperioso colocar à consideração de Vossa Excelência a introdução de modificações nas regras respeitantes aos seguintes assuntos, não anteriormente versados na referida recomendação de 2012:
d) Relevância da propriedade de bens imóveis, quando estes correspondessem à morada de família, nos casos em que a alienação ocorra entre janeiro e setembro do ano em que é efetuada a (re)avaliação da situação económica;
e) Determinação dos rendimentos nos casos em que ocorra, no ano relevante para reconhecimento da insuficiência económica, o pagamento de montantes vencidos em anos anteriores;
f) Modo de determinação da situação económica nos casos de utentes legalmente dispensados de entrega de declaração anual de rendimento.
Vejamos, de seguida e pela ordem indicada, cada uma destas situações e o teor dos aperfeiçoamentos que proponho.
A/ Capitação de rendimento
Em 2012 foi proposta a modificação da regra de capitação prevista na Portaria n.º 311-D/2011, de 27 de dezembro (designadamente no n.º 2 do artigo 2.º e no artigo 4.º, conjuntamente interpretados), no sentido de passar a prever que outros membros integrantes do agregado familiar, para além dos sujeitos passivos a quem incumbe a sua direção, fossem tomados em consideração. Tal significaria, em um cenário de manutenção do mesmo patamar económico de insuficiência, a variação do limiar do quantitativo fixado desde 2011, plausivelmente em alta, no que só aparentemente significaria um agravamento do esforço financeiro solicitado aos utentes. Na prática, essa circunstância redundaria em uma maior proteção das famílias com dependentes face aos agregados singulares ou apenas constituídos pelo próprio casal.
Não tendo aquela proposta sido acolhida, tem-se, contudo, verificado alguma aproximação às posições deste órgão do Estado, axiologicamente firmadas no valor da proteção da família e, em especial, das crianças e jovens. Para além da proteção legal concedida às crianças e jovens inseridas em famílias de acolhimento, foi alargada a isenção de taxas moderadoras a todos os menores de 18 anos[7], diminuindo-se, por essa via, — mas não se eliminando — os encargos e as consequências negativas decorrentes do facto de os filhos não serem considerados na fórmula de capitação para cálculo da insuficiência económica.
Sendo de enaltecer o respaldo normativo assim proporcionado às crianças e aos jovens, não posso, ainda assim, deixar de manifestar a minha preocupação com este resultado, considerando que o mesmo, embora atenue os efeitos, não se mostra apto a haurir todos os desequilíbrios de equidade que o atual sistema de capitação dos rendimentos do agregado familiar acarreta, dos quais ressalto os seguintes: em primeiro lugar, mantém-se a discriminação das famílias com filhos a cargo, não obstante a sua existência implicar naturalmente um acréscimo de encargos familiares e, de modo correlativo, um decréscimo da capacidade económica do agregado no seu todo[8], inclusivamente para garantir os pagamentos de taxas moderadoras exigidos para acesso ao SNS pelos próprios sujeitos passivos a quem incumbe a respetiva direção. Em segundo lugar, mantém-se a discriminação das famílias que integrem, como dependentes, pessoas com deficiência. Sendo paradoxal verificar que, apesar de irrelevantes para a capitação do rendimento familiar, já é, todavia, contabilizado neste último, o montante de eventual prestação monetária que aufiram, normalmente por atribuição de subsídios sociais.
Reitero, em face do exposto, o entendimento sobre a desadequação da atual solução normativa que, além de frustrar o objetivo da introdução de critérios de racionalidade e de discriminação positiva dos mais carenciados e desfavorecidos, propicia a existência de situações de grande injustiça e desigualdade sociais. A mencionada desadequação expressa-se no benefícios para os agregados familiares constituídos apenas pelas pessoas a quem incumbe a sua direção, correlativamente prejudicando as famílias com rendimento similar mas todavia integrando dependentes, as quais, para um mesmo rendimento, serão certamente mais carecidas de apoio e tutela sociais.
De um ponto de vista sistemático, sublinho que a solução que defendo é, aliás, aquela que torna substancialmente mais coerente a intervenção do Estado no domínio da aferição da insuficiência económica, correspondendo à metodologia adotada no âmbito da Segurança Social para verificação da condição de recursos no acesso às prestações familiares (cf. artigo 5.º do Decreto-Lei n.º 70/2010, de 16 de junho).
B/ Atualidade dos rendimentos relevantes
De acordo com o regime jurídico do acesso às prestações do SNS, a situação de insuficiência económica dos utentes, para efeitos de isenção de taxas moderadoras, é aferida face aos rendimentos do agregado familiar no ano civil anterior, tendo por base a informação constante, em 30 de setembro de cada ano, nas bases de dados da Autoridade Tributária e Aduaneira (AT) e a indicada pelos serviços da Segurança Social (cf. artigo 6.º do Decreto-Lei 113/2011, de 29 de novembro, e artigo 2.º da Portaria 311-D/2011, de 27 de dezembro).
Pese embora se reconheça a razão de ser desta solução e se conceda na sua bondade — relacionada com o facto de as situações económicas dos utentes serem avaliadas com base na última declaração anual de rendimentos, devidamente validada, atividade que legalmente decorre estar completada em setembro de cada ano —, não se pode desconsiderar o período temporal significativo que a aplicação da mesma promove entre a verificação da capacidade económica dos utentes e a decisão de atribuição ou não do benefício de isenção de taxas moderadoras. Período temporal esse que dá azo a que se conceda ou negue, com efeitos imediatos, a isenção com base em situações económicas que apenas se podem dar como verificadas há mais de um ano e, portanto, potencialmente obsoletas, em especial perante certas vicissitudes objetivamente cognoscíveis.
Assim sendo, apesar de se compreender a previsão da regra, a mesma deixa desprotegidos, por um período relevante, os utentes que viram a sua situação económica abruptamente degradada. Explicitando um caso limite: um evento significativamente modificativo do rendimento que tenha ocorrido no início de 2016, permanecendo os seus efeitos até à atualidade, só será relevante em setembro próximo, presumindo a Administração, hoje cerca de 12 meses volvidos e até um máximo de 21 meses, a perceção do mesmo rendimento registado no ano anterior.
Esta situação, que simetricamente pode funcionar em benefício dos utentes cuja situação económica melhorou significativamente, mortifica adicionalmente aqueles outros que se viram inesperadamente confrontados com um decréscimo de rendimento.
Sendo este um assunto que tem sido discutido desde a entrada em vigor do novo regime, foi com agrado que se viu ser acautelada a situação dos desempregados de curta duração (nos termos do Decreto-Lei n.º 128/2012, de 21 de junho). Esta medida, por meritória que seja, constitui apenas um primeiro passo, sendo limitado o seu âmbito de aplicação subjetivo. Dito de outro modo, tal medida configura-se redutora por não abarcar outros destinatários que, compartilhando com os desempregados (de curta duração) semelhanças fáctica e juridicamente atendíveis, mereceriam tutela similar.
Entre outras vicissitudes, destaco, tendo por referência situações concretas que têm sido expostas, o caso de reforma ou de aposentação no ano da (re)avaliação da situação económica dos utentes, com recebimento de pensão inferior ao rendimento do trabalho antes auferido e, de modo mais premente, o caso dos desempregados de longa duração.
A situação dos desempregados de longa duração, sobre a qual me debruço um pouco mais, tem sido uma preocupação constante deste órgão do Estado a respeito do regime jurídico de isenção de taxas moderadoras, designadamente no que tange ao intervalo temporal que — extravasando a presunção conferida aos desempregados de curta duração — ainda não permite ver refletida, na declaração fiscal relevante, a nova situação económica.
Julgo ser, ante o exposto, de insistir pela criação de mecanismos que permitam, com maior rapidez do que a situação atualmente vigente, responder a variações significativas de rendimento que se mantenham no momento em que se verifica a necessidade de recurso a cuidados de saúde.
C/Relevância dos rendimentos prediais
Persiste a apreensão, quanto ao respeito dos princípios da igualdade e da proporcionalidade, pela regra que faz cumular, no rendimento relevante, o valor líquido dos rendimentos prediais efetivamente auferidos com o quantitativo correspondente a 5% do valor tributário dos imóveis detidos (com a consabida exclusão da morada de família). A solução em vigor, por um lado, confunde rendimento e riqueza, e, por outro, penaliza a riqueza imobiliária face à mobiliária.
Refiro-me à norma vertida na alínea d), n.º 2, do artigo 3.º da Portaria n.º 311-D/2011, de 27 de dezembro, a qual não é transposta para a categoria dos rendimentos de capitais, obnubilando ou tratando mais benevolamente quem, por hipótese, possua um património mobiliário de valor similar ou até mais avultado. Na regra em apreço, reitero que existem uma ou duas intencionalidades possíveis: em primeiro lugar, obviar à possibilidade de eventual evasão fiscal ser ainda premiada, em sede de isenção; em segundo lugar, iniciar aqui uma referência a um duplo padrão de insuficiência económica, atendendo não só ao rendimento como igualmente ao património detido. Ambas as orientações são válidas e, diria mesmo, imperiosas, para manutenção da justiça social. Julgo, todavia, não ser a melhor (nem juridicamente viável) a forma como estão atualmente estabelecidas.
Deste jeito, compreender-se-ia que, no caso dos bens imóveis, fosse presumido o recebimento mínimo de certa percentagem do seu valor patrimonial, eventualmente a de 5% hoje fixada, sendo relevante o rendimento predial efetivamente auferido, se superior. Por conseguinte, uma regra congruente para a real aferição dos rendimentos de determinado agregado familiar atenderia ao maior de dois valores: o efetivamente declarado para efeitos fiscais ou o resultante da aplicação daquele coeficiente que, assim, presumiria certo rendimento. O que não parece possível é a cumulação hoje prevista, por agravar significativamente, em termos de rendimento relevante, a aferição segundo a respetiva fonte, em termos díspares e não compatíveis com a realidade social em que a riqueza assenta cada vez mais nos valores mobiliários.
Acresce a especial relevância que, regras como esta, podem ter em um sistema binário, como o atual[9], em que um pequeno acréscimo pode significar a perda total do benefício. Lembro que em diversas situações está em causa a posse de pequenos prédios rústicos, em que mesmo 5% do seu escasso valor tributário pode significar o singular euro que faz superar o limiar de isenção, sem que àquele valor corresponda sequer um efetivo valor de troca, não sendo fácil a sua venda.
Em um outro prisma, deverá o decisor claramente separar a apreciação da situação económica do interessado nas duas vertentes assinaladas: a de património e a de rendimento. É lícito considerar-se que quem possua património significativo (mas, diria, sem restrição aos imóveis) não deve beneficiar de isenção; não é já adequado confundir-se os referidos parâmetros e, por via de património que até pode ser de valor insignificante, negar-se em absoluto um benefício, em termos que provocam a efetiva desproteção de quem, afinal, está em situação de tanta ou maior carência do que os demais utentes beneficiários.
Por tudo o que fica exposto, sublinho a necessidade de modificação da solução constante na alínea d), n.º 2, do artigo 3.º da Portaria n.º 311-D/2011, de 27 de dezembro, no sentido de passar a atender-se, em sede de rendimentos prediais, ao maior dos valores entre o que é anualmente declarado e o que resulta do coeficiente fixado, sem prejuízo de se estabelecer nova cláusula de exclusão de quem possua património — móvel ou imóvel — superior a certo limite.
D/ Determinação da casa de morada de família
A propósito ainda da consideração do património imobiliário como rendimento relevante para a aferição da condição de insuficiência económica — mas agora no que tange à aplicação da cláusula de exclusão da casa de morada de família —, foi possível detetar um conjunto de situações que não têm tutela adequada no quadro do atual sistema e que, por isso, urge reparar.
Refiro-me às situações de alienação, em sentido lato, do imóvel durante o período que decorre de 1 de janeiro a 30 de setembro de cada ano, isto para (re)avaliações feitas a partir deste último momento. Para além da venda do imóvel, estas situações, em termos socialmente atendíveis, abrangem igualmente a dação a credor hipotecário, tantas vezes não extinguindo a obrigação resultante do crédito, e, ainda, a modificação da titularidade em consequência de partilha de bens decorrente de divórcio.
Em todos estes casos, a causa essencial para os problemas detetados reside na não coincidência dos momentos determinantes para a aferição dos dois pressupostos (um positivo e outro negativo) da relevância do referido património para aplicação das regras acima citadas. Assim: i) para aferição da titularidade, é relevante a situação vigente em 31 de dezembro do ano anterior; ii) para a qualificação como morada de família, atende-se à situação vigente no momento do requerimento. Esta dualidade de critério temporal, para verificação de uma realidade que deve ser unitária, consagra resultados arbitrários, discriminando, à partida, quem entenda vender a casa de morada de família (ou se veja forçado a vender) nos primeiros 9 meses de cada ano[10], face aos utentes que, realizando a mesma venda no último trimestre do ano, viram, em 30 de setembro, avaliada ou reavaliada a sua situação de isenção. Naqueles casos, no momento da apreciação do pedido de isenção, o sistema identifica a existência, no ano anterior, de um imóvel cuja morada não corresponde à atual residência fiscal, inelutavelmente pressupondo, por conseguinte, a detenção de um imóvel não destinado a habitação permanente do agregado familiar do requerente, por este modo integrando-se 5% do seu valor tributário no rendimento relevante. Tal sucede igualmente, como é notório, nos casos de venda coerciva, em processo executivo, ou mesmo quando, em processo de divórcio, um dos ex-cônjuges (ou ambos) não permanece a residir no outrora domicílio comum.
Por conseguinte, é imprescindível a unificação do momento determinante para aferição dos dois condicionalismos descritos, entendo que a melhor tutela das situações descritas faria com que esse momento coincidisse com a apresentação do requerimento de isenção ou da verificação anual.
E/ Exclusão de créditos vencidos em anos anteriores
Um outro objeto frequente de queixa corresponde às situações de utentes que, no ano relevante para avaliação da situação económica, viram registada uma acumulação anormal de rendimentos, decorrente do pagamento de montantes respeitantes a anos anteriores. São os casos, por exemplo, do recebimento de salários em atraso e, com mais representatividade, de pensões devidas pelo Instituto da Segurança Social I.P. com o pagamento de retroativos.
Compreende-se que o legislador, com base em um juízo de prognose abstrato, tenha equacionado um critério-regra assente na conceção, mais coadunável com os ideais de justiça distributiva e com o princípio da capacidade contributiva, do “rendimento-acréscimo”[11], entendido como a «(…) soma do consumo e do incremento líquido do património, ou seja o acréscimo de riqueza de um sujeito económico que pode ser gasto sem qualquer diminuição do património inicial».[12] Ter-se-á, assim, sob este epíteto, considerado integrar, no conceito de rendimento relevante para estes efeitos, todas as prestações, sem distinção de origem, natureza ou destino, que representem um acréscimo real na esfera jurídica patrimonial do seu titular, em termos que se traduzam em um aumento da sua disponibilidade económica e do seu poder de compra no ano em análise.
Todas as normas comportam, no entanto, adaptações supervenientes em função do devir próprio da realidade e das especificidades que a singularidade dos casos concretos vão deixando entrever. Esta norma não é exceção e foi já modificada após o reconhecimento da sua não adequação com certas realidades concretas.
A este propósito, sublinho o acolhimento que teve a posição do Provedor de Justiça a respeito da não atendibilidade das prestações que visam acorrer a encargos determinados e que, por isso, não assentam a sua aplicação final na discricionariedade do beneficiário (v. g., o complemento por dependência, o subsídio de educação especial, os apoios concedidos para financiamento de aquisição de ajudas técnicas e o subsídio de bonificação por deficiência).[13]
Nos casos ora apresentados, de acumulação excecional de rendimentos em determinado ano, por créditos preteritamente vencidos e, portanto, não se presumindo culpa do credor, o fluxo de riqueza configura, na verdade, um mero acréscimo nominal, sendo, nessa medida, apenas ficticiamente demonstrativo da disponibilidade económica do mesmo, muito particularmente pela dilação temporal entre a declaração fiscal relevante e a data em que essa avaliação é relevante para acesso aos meios do SNS.
A gravidade axiológica desta fórmula adensa-se nos casos de utentes em que o único rendimento é proveniente de fonte social de origem não contributiva, que visa, só por si, garantir um mínimo condigno de existência em situações não abrangidas pelo sistema previdencial. Estes utentes sofrem, em um primeiro momento, os prejuízos decorrentes do não pagamento tempestivo das prestações sociais e, em um segundo momento, os que acrescem pela impossibilidade de acesso gratuito aos cuidados de saúde públicos de que necessitam.
Pelas razões expostas, entendo que deve ser ponderado o estabelecimento de um critério excecional que motive a distinção, no âmbito do artigo 3.º da Portaria n.º 311-D/2011, de 27 de dezembro, entre rendimentos vencidos e recebidos no ano em análise e rendimentos recebidos no ano em análise, mas vencidos em anos anteriores, concedendo-se relevância exclusiva ao ano a que se refere a declaração fiscal. Desta forma, assegurar-se-á que o acesso ao SNS pelos cidadãos socioeconomicamente mais desfavorecidos não seja posto em causa, por motivos que não lhes são imputáveis.
F/ Utentes legalmente dispensados de entregar declaração de IRS
Outra categoria de situações críticas que tenho verificado prende-se com as dificuldades de comprovação da insuficiência económica dos utentes eximidos de preencher e de entregar as suas declarações fiscais de rendimento, com base na habilitação legal de dispensa prevista.[14]
A dispensa legalmente prevista advém, comummente, de três motivos principais: i) não recebimento de qualquer rendimento; ii) recebimento de prestações sociais isentas de tributação (inter alia, subsídio de desemprego, subsídio de doença, abono de família); iii) recebimento de rendimentos cujo montante fique aquém do limite fiscalmente estabelecido para o efeito.
Nos motivos referidos em i) e ii), o problema reside na circunstância de, por um lado, o modelo de avaliação da insuficiência económica arquitetado ser perentório no que respeita à exigência da apresentação da declaração de IRS para acesso à isenção de taxas moderadoras e, por outro lado, o sistema fiscal não permitir, na prática, albergar a declaração de “zero rendimentos”, nem outrossim a declaração de rendimentos resultantes de prestações sociais não tributáveis. A acrescer às condições de precariedade agravadas, duplamente em termos materiais e em termos psicológicos, que resultam da situação de infortúnio em que se encontra este grupo de utentes (ressalte-se os casos de utentes que estiveram, durante um período de tempo significativo, incapacitados para o trabalho por motivos de doença e os casos dos utentes que se encontram em situação de desemprego involuntário de duração superior a um ano), veem-se os mesmos impedidos de recorrer ao SNS por impossibilidade, a eles alheia, de comprovação da sua situação de carência económica.
No motivo referido em iii) mostra-se excessivo, no plano burocrático, exigir aos